Principes de prévention

Les plaintes pour lombalgie sont extrêmement fréquentes. Ce phénomène de société atteignant un jour ou l'autre 70 à 80 % d'entre nous, force est de chercher les moyens de le réduire en prévenant son apparition. L'impression générale semble se cristalliser sur une augmentation des plaintes pour mal de dos. On peut se demander s'il n'y aurait pas, aujourd'hui, soit une propension plus forte à déclarer ses douleurs, soit une baisse du niveau supportable de la douleur, soit encore un effet délétère des conditions de la vie moderne (1).

La prévention primaire des lombalgies doit être dirigée dans deux directions parallèles et complémentaires: une démarche de formation et un aménagement de l'environnement. Elle implique non seulement l'individu, mais aussi l'ensemble du milieu dans lequel il se trouve.

La démarche de formation est pédagogique:

Elle a pour objectif de faire connaître aux individus les notions fondamentales sur la colonne vertébrale: sa constitution anatomique, sa physiologie et sa pathologie, ses limites et capacités et les situations dites à"risques", que ce soit chez l'enfant durant sa croissance, chez l'adulte en milieu professionnel ou sportif et dans la vie quotidienne.

Selon l'âge et chaque milieu concerné, les règles régissant une hygiène du dos doivent être expliquées et démontrées en situation pratique ; cette démarche doit être répétée dans le temps et initiée dès l'enfance pour être efficace.

La seconde démarche consiste à adapter l'environnement à un usage sain du dos ; il est indispensable d'adapter les outils de la vie quotidienne à la morphologie humaine, et non l'inverse, pour préserver des conditions normales de fonctionnement de l'axe rachidien: c'est le rôle de l'ergonomie, que ce soit dans la conception ou l'aménagement des postes de travail ,des normes et règles de manutention, le mobilier et les sièges ou le matériel sportif par exemple ; c'est aussi l'étude des contraintes de temps et de rendement, l'ambiance socioprofessionnelle source de conflits, de fatigue et de tension (2).

Les connaissances et le constat actuel chez l'enfant

Les enquêtes épidémiologiques

Les enquêtes épidémiologiques réalisées en population générale chez l'enfant et l'adolescent estiment la prévalence cumulée des lombalgies entre 30 et 50 % des sujets interrogés, quantifiant la morbidité ressentie (3-5). La morbidité objectivable, constatée lors d'examens cliniques, est estimée entre 15 et 40 %. La prévalence des douleurs permanentes ou récurrentes s'établit en moyenne à 8 % à l'âge de 15 ans (6). La prévalence des douleurs ayant conduit à des consultations médicales varie entre 5 et 30 % selon l'âge de l'enfant. L'incidence annuelle moyenne des lombalgies est estimée à 15 % (7).

Les adolescents présentant des signes de dégénérescence discale juste après la phase rapide de croissance ont un risque accru de lombalgie récurrente non seulement à cet âge, mais aussi à l'âge adulte (8). Un certain nombre de facteurs sont retrouvés, associés aux lombalgies : l'âge, en particulier au début de la croissance pubertaire, les traumatismes rachidiens, essentiellement d'origine sportive, les antécédents familiaux de lombalgie, le sexe féminin, la pratique d'un sport de haut niveau ou de compétition durant la croissance.

D'autres facteurs sont notés : l'accroissement de taille, le stress, les facteurs émotionnels, la dépression, le tabagisme, la sédentarité excessive, certains troubles posturaux et raideurs, et le port d'un cartable de plus de 20 % du poids du corps, la station assise étant reconnue comme principal facteur d'aggravation des lombalgies (4).

On sait par ailleurs que la connaissance de la posture, des techniques de port de charge et d'une gymnique appropriée du dos n'est pas acquise à l'issue de la scolarité actuelle (9).

La prévention des lombalgies en milieu scolaire

La prévention des lombalgies en milieu scolaire comporte ainsi une démarche de formation et l'aménagement de l'environnement.

L'action de formation passe par l'analyse des différents facteurs précités et concerne autant le milieu familial que le milieu enseignant et sportif.

L'aménagement de l'environnement comprend différentes mesures concernant l'adaptation des écoles, le mobilier, le cartable et l'ensemble des règles d'hygiène de vie.

Les rares expériences de prévention rapportées en France ont essentiellement concerné l'école primaire en classes de CM1 et CM2. Elles sont réalisées soit par des enseignants d'éducation physique et sportive (EPS) spécialement formés, soit par des comités départementaux de prévention en kinésithérapie (CDPK), en coordination avec l'équipe de santé scolaire. Des réunions préparatoires avec le milieu enseignant et les conseillers pédagogiques permettent d'apporter une information sur le contenu, les objectifs et les limites de l'action.

L'enseignement est à la fois théorique et pratique. Grâce à des supports écrits ou visuels, les éducateurs amènent les élèves à comprendre et apprendre des données simples d'anatomie, de physiologie et de pathologie de la colonne vertébrale et du dépistage des troubles posturaux et des raideurs (10, 11).Plusieurs thèmes peuvent être abordés: les courbures rachidiennes et la bascule du bassin, le réglage en hauteur du mobilier, la station assise et la nécessité de varier les positions et les appuis, les alternatives à la position assise en passant de la posture assis à debout ou assis à genoux; les activités de manutention de charges lourdes et le port du cartable ; un rythme de vie équilibré alternant des périodes de travail, de détente et jeux, d'activités sportives, d'alimentation et de sommeil (12).

Les séances pratiques se réalisent debout, couché et assis. Elles comportent: la perception des courbures rachidiennes et de la bascule du bassin, un travail sur le schéma corporel, les exercices d'autograndissement, d'étirements et de proprioception ; l'apprentissage du port de charges, et notamment la nécessité de soulever, porter et déposer correctement son cartable, de relever, transporter et déposer un objet lourd à terre ; enfin, les activités de jeux et de sports sont abordées, en particulier les jeux de ballon, à fin de l'apprentissage des fentes et pseudorotations et des réceptions au sol lors des chutes.

Le dépistage des troubles de la statique rachidienne peut être réalisé en pratique : recherche d'une gibbosité par le test de flexion antérieure du rachis en position debout, d'une hypercyphose en position allongée sur le ventre en appui sur les coudes, d'une raideur des membres inférieurs et du rachis lombaire par le test de flexion antérieure en position assise, genoux tendus, et par l'équivalent de la manoeuvre de Lasègue.

Une évaluation théorique et pratique termine les séances (11, 13).

L'évaluation de ce type d'action de prévention à l'école primaire a été rapportée par l'équipe stéphanoise (13). Une première étude menée chez 775 élèves a montré que la mémorisation de l'information théorique et pratique est satisfaisante après un an. Une seconde étude réalisée chez 1 107 élèves de CM2, deux ans après la formation, a montré que l'enseignement théorique était bien assimilé et les principes ergonomiques intégrés ; en comparaison avec un groupe témoin, la moyenne des réponses justes aux tests d'évaluation était de 10 sur 13 pour le groupe formé et de 4 sur 13 pour le groupe témoin ; la prévalence des douleurs, les demandes de consultation et la consommation des soins étaient moindres que dans le groupe témoin.

Les expériences de prévention rapportées à l'étranger

ont concerné essentiellement les adolescents.

Ainsi, en Australie, une action développée par le "Health Department of Western Australia" a été conduite chez des adolescents âgés de 13 et 14 ans, et a porté sur la station assise, la manutention de charges et la prévention des traumatismes rachidiens lors d'activités sportives ; l'évaluation réalisée avant la formation et cinq semaines après, grâce à des tests de posture et de port de charges, montre une différence significative après la formation (14).

Aux ةtats-Unis, une action développée par le département de kinésithérapie de l'université de Nouvelle-Angleterre chez des collégiens âgés de 12 à 14 ans a concerné un enseignement oral et pratique sur le déplacement et le port de charges ; l'évaluation réalisée avant et six semaines après la formation montre de même des résultats significatifs (15). Une autre expérience similaire sur le port de charges, réalisée par le département de kinésithérapie de l'université de Stanford, retrouve des résultats significatifs chez des enfants âgés de 10 à 12 ans, à huit semaines de la formation par rapport à un groupe témoin (16).

En Suisse, une étude de prévention primaire des lombalgies dérivée de l'école suédoise a été conduite durant une période de trois ans chez 1755 enfants âgés de 9 à 12 ans par un médecin, puis par les enseignants (17). L'évaluation réalisée au terme des trois années montre une augmentation significative de la prévalence des lombalgies, mais une réduction significative de la demande en soins (consultations médicales, radiographies et traitements).

L'aménagement de l'environnement prend en compte la conception des écoles et des classes, le mobilier scolaire, la conception et le contenu des cartables et l'hygiène de vie (campagne anti-tabac et contre la violence, diététique, environnement socio-familial ... ).

Les études portant sur la station assise et le mobilier (18-23) montrent qu'il existe de façon naturelle une dynamique posturale chez l'enfant et l'adolescent par opposition à la vision statique de la station assise. Cette dynamique doit être préservée par l'utilisation d'un mobilier adapté à la taille des enfants. Ceux-ci recherchent, en étant mobiles sur leur chaise, une sensation de mieux-être qui correspond à une moindre contrainte rachidienne ; la solution mise en oeuvre consiste à étayer et soulager l'axe rachidien en réalisant des appuis extrarachidiens ; ces appuis permettent de soustraire tout ou partie du poids du corps supporté par le rachis avec l'aide de l'appui du tronc ou des membres sur le mobilier (24).

L'utilisation d'un mobilier ergonomique répond a deux normes:

- relever et incliner en arrière le plan de travail de 0 à 20°, afin d'amener celui-ci à 30 ou 40 centimètres des yeux, limitant une flexion excessive cervico-dorsale ;
- élever et incliner en avant le plan de l'assise de moins 3° à plus 15°, afin de réduire la flexion des cuisses sur le tronc, et donc la flexion lombaire (25).

L'enfant peut ainsi varier librement sa position assise entre une position d'écoute ou de repos, où il est assis au fond du siège, le dos en appui sur le dossier et les pieds sur le support de la table, et une position d'écriture ou de lecture, où il est assis sur la portion inclinée du siège, les deux pieds en appui sur le sol et les deux coudes sur la table.

Ce type de mobilier respecte la mobilité de l'enfant tout en l'incitant à prendre ces deux positions principales et en limitant les positions extrêmes. Les études d'évaluation de ce mobilier, en France et en Europe (19, 20, 22, 23), se sont intéressées essentiellement aux enfants à l'école primaire. S'il n'est constaté à cet âge que peu d'effets sur les douleurs du dos, l'ensemble de ces études montrent une amélioration significative par rapport à des groupes témoins du confort de l'enfant en position d'écriture, de l'utilisation du dossier en position de repos, des caractéristiques de hauteur du mobilier et de l'inclinaison de la table. La poursuite de l'évaluation de ce type de mobilier parait indispensable au collège, puis au lycée, durant la période de croissance de l'enfant, afin d'en évaluer les effets à cet âge plus critique pour le rachis.

Ce type de mobilier se doit d'être d'utilisation simple, de s'adapter à la taille de l'adolescent en croissance ainsi qu'à des tailles de sujets différents dans une même classe tout en répondant aux normes AFNOR (Association française de normalisation).

En conclusion,

- limiter le temps de position assise en classe ou à la maison devant une console de jeux, un ordinateur ou la télévision parait être une évidence pour le confort du dos des enfants et adolescents.

- disposer d'un siège et d'une table adaptés à la taille des enfants et alterner les positions semble une mesure simple.

L'utilisation de cartables (dits ergonomiques) de moindre poids portés sur le dos et les deux épaules est aussi une mesure simple ; il parait en être de même pour l'adaptation du contenu du cartable afin qu'il ne dépasse pas 10 à 15 % du poids du corps, en faisant pour cela appel à l'élève, à ses parents et aux enseignants.

Promouvoir une hygiène de vie des 24 heures de l'enfant en proposant un rythme de vie équilibré à la maison et à l'école, l'informer des méfaits du tabac, de l'obésité, de la violence... cela fait partie de l'éducation.

Les propositions d'action de prévention

L'enseignant d'EPS, de par sa formation et la nature de sa mission pédagogique, occupe une place privilégiée pour observer la motricité, la posture et la morphostatique des enfants et des adolescents. Il semble être le plus disponible et le mieux placé, en relation avec les acteurs de santé scolaire et le médecin généraliste, pour exercer une action de prévention et d'éducation concernant le dos de l'enfant et pour orienter les activités physiques et sportives de celui-ci (26). Cette implication de l'enseignant d'EPS pourrait s'exercer selon deux axes
l'observation morphostatique de l'enfant, pratiquée de façon systématique et répétée durant la période de transformation pubertaire (CM2, 6ème et 5ème) à la recherche d'une hypercyphose, d'une scoliose, d'une raideur ou d'une incoordination ;
l'ergonomie scolaire, comportant l'éducation posturale, l'apprentissage d'une gymnastique adaptée au dos et entourant les activités physiques sportives ainsi que la gestuelle du port de charge (11).

Une répartition harmonieuse des cours d'EPS durant la semaine d'école et l'augmentation du nombre d'heures seraient souhaitables pour tenir ces objectifs, à côté de la formation spécifique des enseignants d'EPS.

Le professeur principal et/ou de biologie, en coordination avec les acteurs de santé scolaire et l'enseignant d'EPS, peut exercer une mission pédagogique théorique par l'enseignement des données d'anatomie, de physiologie et pathologie de la colonne vertébrale.

Conclusion

Les sujets jeunes sont influencés par les exemples donnés par les adultes. Les mauvaises attitudes et habitudes se développent dès le plus jeune âge, pour devenir ensuite fixées et difficilement réversibles.

Les enfants et adolescents sont à même de comprendre, retenir et mettre en pratique un message de prévention des douleurs du dos à court et moyen terme.

Les connaissances sur le rachis sont actuellement insuffisantes dans le cadre des programmes scolaires conventionnels. Cette information pourrait influencer l'attitude de l'enfant, de l'adolescent et du futur adulte, dans le sens d'une réduction de la morbidité et des besoins de soins pour lombalgie.

En complément de l'éducation parentale, de celle des enseignants et des acteurs de santé scolaire, du professeur principal et/ou de biologie, l'enseignant d'EPS occupe une place privilégiée pour observer et éduquer l'enfant, notamment lors de la période de transformation pubertaire.